En los últimos años observamos un marcado incremento de fraudes, circunstancia que ha puesto en estado de alerta a las Cías. y ha provocado la creación de departamentos antifraudes cada vez más sofisticados y dotados con mejores recursos. Como se advierte, la lucha contra el fraude se ha convertido en uno de los objetivos prioritarios del sector asegurador, principalmente por la pérdida o perjuicio económico que supone para las aseguradoras. Al mismo tiempo se procura generar conciencia social  respecto de que un hecho fraudulento es un delito.

En efecto, la prevención del fraude se erige como una tarea central para las aseguradoras y de quienes colaboran con éstas en la selección de riesgos y gestión de siniestros. La detección del fraude se convirtió en un “negocio” muy rentable para las aseguradoras. Así, en España, UNESPA (Asociación Empresarial del Seguro) sostiene que en 2015 las empresas aseguradoras estimaron que un 1,22% de los reclamos recibidos fueron fraudulentos, lo que suma 306.000 reclamaciones falsas en 2015. Los intentos de fraude al seguro tuvieron un impacto de 550 millones de euros solo en 2015, según los cálculos de las aseguradoras, a raíz de un sondeo elaborado por la mencionada UNESPA.

Algunos casos típicos de fraudes contra las compañías de seguros son: el auto-robo de vehículos o de partes, la destrucción intencional de bienes o de partes, intentar asegurar bienes ya siniestrados, denunciar pérdidas y/o daños inexistentes, brindar datos falsos o fingir lesiones, entre otros. El combate al fraude es esencial para disminuir la siniestralidad, desde que dicha contingencia perjudica, primero, a la aseguradora que debe pagar lo que no corresponde y, luego, al mercado en su conjunto, ya que el aumento masivo de la incidencia, tarde o temprano,  afectará la prima del seguro para todos los asegurados.

Las variadas herramientas utilizadas para paliar la situación

Para la detección de fraudes, las aseguradoras se nutren de importantes y variados elementos.

En este orden, podemos observar como actitudes defensivas de las Cías., a la utilización de herramientas tecnológicas, al cruce de datos y a la colaboración entre pares. En Argentina, también se destaca la preocupación y la intervención del Estado mediante la Superintendencia de Seguros de la Nación (SSN), a través del dictado de la Resolución N° 38.477 (año 2014) que contiene normas sobre políticas, procedimientos y controles internos para combatir el fraude. Se ha creado la Coordinación Antifraude de Seguros, cuyo objetivo es coordinar mancomunadamente esfuerzos provenientes de los sectores públicos y privados para combatir el fraude. En la propia página web de la SSN, existe un formulario dirigido al público en general el cual tiene por objetivo que toda persona que conociere sobre la existencia de algún caso de fraude a compañías de seguros, cuente con un medio apto para realizar la denuncia correspondiente.

Otra herramienta muy interesante y útil ha sido creada por la organización “Cesvi Argentina”. Se trata del Sistema Orion, un software diseñado específicamente, que permite el cruce de datos entre las aseguradoras adheridas a dicha organización.

En lo que aquí nos toca, no podemos dejar de mencionar que las redes sociales se han convertido en un nuevo canal de  venta, comunicación y atención al cliente en el sector asegurador. A pesar de las reticencias iniciales de algunas aseguradoras, en 2014 (en España) más del 70% contaban con perfiles en las principales redes sociales, como Twitter y Facebook. El 78% de las aseguradoras que están en el top ten en América latina utilizan -al menos- una red social. Las más populares son Facebook, Twitter, Google+, LinkedIn y YouTube. En este sentido, la industria aseguradora tiene alrededor de 20 millones de usuarios y las oportunidades de crecimiento son aún muy grandes. Estos datos se desprenden del estudio realizado por Celent (Empresa de investigación y consultoría enfocada en la aplicación de la tecnología de la información en la industria global de servicios financieros) en enero de 2016. En América latina, el potencial es grande, si se considera que el tiempo que los consumidores destinan a redes sociales sigue en franco ascenso.

Ahora bien, cabe advertir que Internet y las redes sociales, también se consolidan como instrumentos muy eficaces para las aseguradoras a la hora de detectar engaños. Quizás por la conducta de ciertos usuarios de estas redes, quienes pugnan por comunicar y –a veces- dar a publicidad de modo constante fotos y videos que incluyen variados acontecimientos de su vida diaria. Además, las personas utilizan las redes justamente para socializar. Se trata de fenómenos de gran recepción en la vida de gran parte de las personas, pues permiten la vinculación e interacción sin necesidad de la presencia física. Estas herramientas de comunicación son aliadas para la investigación de posibles fraudes en seguros.

Las compañías de seguros aprovechan estas nuevas herramientas tecnológicas, medios de comunicación digital y social, el cruce de datos y la colaboración entre aseguradoras. En Argentina, cabe citar como ejemplo:

1- El cruce de datos y la colaboración entre aseguradoras (Ejemplo en Argentina es “CESVI ARGENTINA” – www.cesvi.com.ar– y en España, entre otras contamos con ICEA (Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras y Fondos de Pensiones) – www.icea.es -).

2- Herramientas tecnológicas (Ej: geo-referenciación satelital para hechos vinculados a denuncias de siniestros en zonas rurales, Servicio Meteorológico Nacional, software que permite la detección de edición digital de las fotografías, etc).

3- La información en el mundo digital: REDES SOCIALES (Red, un término que procede del latín rete, hace mención a la estructura que tiene un patrón característico. Esta definición permite que el concepto se aplique en diversos ámbitos, como la informática (donde una red es un conjunto de equipos interconectados que comparten información). Social, por su parte, es aquello perteneciente o relativo a la sociedad (el conjunto de individuos que interactúan entre sí para formar una comunidad). Lo social suele implicar un sentido de pertenencia. La noción de red social, por lo tanto, está vinculada a la estructura donde un grupo de personas mantienen algún tipo de vínculo. Dichas relaciones pueden ser amistosas, sexuales, comerciales o de otra índole. Por ejemplo: “La red social del pueblo funcionó a la perfección para canalizar la solidaridad con las víctimas de la inundación”“La familia es la base de cualquier red social”. El concepto, de todas formas, se ha actualizado en los últimos años para señalar a un tipo de sitio de Internet que favorece la creación de comunidades virtuales, en las cuales es posible acceder a servicios que permiten armar grupos según los intereses de los usuarios, compartiendo fotografías, vídeos e información en general. La red social más popular de la actualidad es Facebook, que cuenta con más de 1300 millones de usuarios, que intercambian mensajes y archivos informáticos. Otras redes sociales son MySpace y Hi5. Es posible encontrar redes sociales en Internet que se especializan en ciertos sectores o que apuntan a captar a un grupo específico de usuarios. LinkedIn, por ejemplo, reúne a profesionales e intenta fomentar los negocios y la movilidad laboral. Veamos a continuación un resumen de algunas de las redes sociales más usadas en todo el mundo, junto con una pequeña descripción de sus características y sus objetivos: Facebook: se trata de una red social que busca conectar a personas de todas partes del planeta, y que muchos utilizan para reencontrarse con viejos amigos de la infancia, con gente a la que no han visto por mucho tiempo. Como se menciona en párrafos anteriores, ha alcanzado la posición de líder indiscutible. Entre las opciones que nos ofrece se encuentran crear grupos con diversos criterios, compartir fotografías y todo tipo de archivos multimedia, participar de encuestas y enviar mensajes a personajes famosos a quienes quizás no podríamos contactar de otra manera; YouTube: muchas personas no saben que YouTube es, en efecto, una red social, ya que comenzó como un servicio de publicación gratuita de vídeos. Sin embargo, al día de hoy, gracias a la aparente sencillez de su interfaz, al hecho de poder dejar comentarios en gran parte del contenido y a la posibilidad de transmitir vídeo en vivo y en directo, esta potente herramienta permite comunicar a personas de todas partes del mundo y resulta muy beneficiosa para artistas ignotos que desean hacerse un lugarcito en la industria; Twitter: esta aplicación de microblogging ha sido una verdadera revelación, ya que ha conquistado al planeta entero a pesar de su aparentemente exagerado límite de caracteres por mensaje, el cual, en cambio, ha despertado en muchos usuarios el desafío de aprovecharlo de la mejor manera posible cada vez. Twitter permite compartir con un grupo de personas nuestras actividades a cada momento, con la posibilidad de incluir contenido multimedia. Su ya archiconocido hashtag se ha convertido en parte del lenguaje popular y es muy utilizado por las grandes empresas para promocionar sus productos; MySpace: se trata de un portal especialmente usado por cantantes que buscan alcanzar la fama. En MySpace es posible compartir archivos de música, vídeos y fotos, conocer a otros artistas y mantenerse en contacto con ellos e incluso crear blogs.- Estos conceptos fueron tomados en forma textual de Wikipedia.org

4- Participación del Estado para detectar el fraude en materia de seguros (ej. creando la Coordinación Antifraude de Seguros, dentro de la S.S.N., y dictando resoluciones en la materia).

  1. Casos de fraude detectados a través de la investigación de las redes sociales (tomados de la página web de Mapfre y :

Caso 1: (España – Mapfre) Dentro de la categoría “Seguros Personales”, una persona de 32 años, asegurada por Mapfre Familiar declara haber sido atendida por un cuadro de pancreatitis aguda en su país de origen ubicado en el Caribe, y aporta varios documentos aparentemente adecuados para acreditar su pretensión. La tramitadora decide comprobar otros siniestros presentados por la cliente a causa de la elevada cuantía reclamada y descubre que ha presentado tres ingresos hospitalarios graves en dos años. Todos coinciden con sus viajes a América Latina. Sin embargo, nunca se produjo un seguimiento médico desde su regreso a España. De forma casual, la aseguradora debe analizar la procedencia de un siniestro ocurrido a otra persona en el mismo país de la intervención. Al igual que en el caso anterior, la persona asegurada, de 34 años, ha sufrido cuatro ingresos hospitalarios sin haber requerido tratamiento alguno en España. Cuando se cruza la documentación de uno y otro caso (informes médicos, facturas, etc.) se encuentran similitudes entre ambos supuestos. Luego de una indagación más profunda, se descubre que ambas personas aseguradas residen en el mismo pueblo en la Península Ibérica, se etiquetan como “amigas” en redes sociales y las fotos que colocan en internet muestran que gozan de buena salud. Se insta a las aseguradas a que acudan a un reconocimiento médico en España para certificar sus dolencias, pero nunca se presentaron y desde entonces dejaron de solicitar las indemnizaciones que antes reclamaban con insistencia.

Caso 2: (España – Verti) El asegurado  presentó un parte de accidente por lesiones graves del ocupante que le acompañaba en una moto. Presuntamente, el asegurado iba circulando por la carretera y, al atravesar un badén en plena aceleración, el pasajero se cayó hacia atrás. Las incongruencias en el relato y la excesiva gravedad de las lesiones de la víctima ante los hechos narrados generan un investigación más exhaustiva. A través de las redes sociales se descubre que la víctima era un piloto profesional de motos y sus lesiones eran el resultado de una caída previa producida en una competición. Se deniega el pago de la indemnización y los gastos hospitalarios al asegurado y a la víctima, que ascendían a casi 70.000 euros. Para este supuesto la entidad aseguradora sólo gastó 714 euros en la detección del fraude.

Caso 3: (España – AXA) Una asegurada reclamó daños tras un accidente de tráfico que incluían cirugía facial. Sin embargo, el pedido encubría la realización de una operación estética que la mujer pretendía obtener a costa de la aseguradora. Dicha maniobra fraudulenta fue descubierta por un comentario que efectuó en su página de  Facebook.

Caso 4: Se trata del caso de una mujer que procuraba el reconocimiento de una incapacitad para trabajar pues aparentemente se trasladaba en silla de ruedas. No obstante, surgía de su página de Facebook un video en el que se la podía ver bailando animada en la celebración de su boda.


Conclusión

Observamos en los últimos años una preocupación constante de las Compañías de Seguros por el incremento de fraudes en el sector asegurador, lo cual ha originado la creación por parte de las mismas de Departamentos Antifraude, la organización y comunicación entre las distintas aseguradoras, la inversión en el uso de herramientas tecnológicas, y principalmente el uso de las redes sociales como herramientas para detectar el fraude. Vemos también una leve participación del Estado en la materia. Las tecnologías de la información y la comunicación cada vez brindan mayores posibilidades de investigación.

Por otro lado, creemos que las empresas aseguradoras deberían recurrir al inicio de acciones legales tendientes a evitar estas maniobras fraudulentas, así como también resulta recomendable que las mismas den a conocer a sus usuarios la existencia de hechos engañosos que podrían repercutir directamente en la prima de las pólizas a los fines de  efectuar una adecuada comunicación a sus usuarios,  a los fines de desalentar conductas contrarias a la buena fe en la contratación.